בחירת טיפול בשבר תת־ראשי ללא תזוזה | החטיבה האורתופדית, שמיר

פרטי המטופל

הערכת ההתאמה לטיפול

1האם הייתה התוויה ל־THA עוד לפני השבר?

יש לסמן את כל הקריטריונים שמתקיימים. המלצה ל־THA תתקבל רק כאשר שלושתם מתקיימים.

תסמינים מתאימיםכאב בירך או במפשעה המגביל תפקודית

צילומים תומכיםשינויים שחיקתיים במפרק השבור או במפרק בצד השני

כשירות רפואית ותפקודיתללא מחלות רקע משמעותיות; נייד ומתפקד עצמאית

הבסיס המקצועי והמקורות · Apivatthakakul; Yin 2025; Mahmoud 2016

אין מחקרי Level I המשווים THA לקיבוע פנימי בשברים ללא תזוזה. לפי AO, מחלת מפרק קיימת היא שיקול ל־THA משום שהטיפול מתייחס גם למחלה האצטבולרית. החלפה לאחר כשל קיבוע מורכבת יותר מ־THA ראשוני לאותו שבר.

Apivatthakakul T, Oh JK. AO Foundation Surgery Reference. Total hip arthroplasty for femoral neck fracture.
Yin H, Zhang Y, Hou W, et al. (2025). Comparison of complications between total hip arthroplasty following failed internal fixation and primary total hip arthroplasty for femoral neck fractures: a meta-analysis. Jt Dis Relat Surg. 36(3):479–488.
Mahmoud SS, Pearse EO, Smith TO, Hing CB. (2016). Outcomes of total hip arthroplasty, as a salvage procedure, following failed internal fixation of intracapsular fractures of the femoral neck: a systematic review and meta-analysis. Bone Joint J. 98-B(4):452–460.

2מה גיל המטופל?

במטופלים בני 65 ומעלה יש לבצע CT להערכת מנח השבר לפני המשך הערכת הסיכון.

הבסיס המקצועי והמקורות

הבסיס להערכת ה־tilt

Wang et al. (2023): מטא־אנליזה של 13 מחקרי עוקבה. Posterior tilt של 20° ומעלה נקשר לכשל טיפול בשיעור 24.4% לעומת 10.9%; RR 2.73 (95% CI 1.77–4.21).
החלטת הדיון המחלקתי מ־16.09.2026: מאחר שה־tilt הוא גורם מרכזי בהחלטה על סוג הטיפול, הוחלט שבמטופלים בני 65 ומעלה יש לבצע CT לצורך אפיון מדויק של מנח השבר והערכת anterior/posterior tilt לפני קבלת החלטה טיפולית.
Palm et al.: מדידת ה־tilt מבוצעת בחתך אקסיאלי המיושר לציר צוואר הירך. הזווית α נמדדת בין RCL ל־MCL, בנקודה שבה MCL חותך את היקף ראש הירך, כמודגם בתמונה.

3האם קיים סיכון מוגבר לכישלון קיבוע?

סיכון גבוה: קריטריון MAJOR אחד לפחות, או יותר מקריטריון MINOR אחד.

MAJOR · גורמי הסיכון המרכזיים

Posterior tilt > 20°

Anterior tilt > 10°

MINOR · גורמים תומכי החלטה

קו שבר ורטיקלי (Pauwels III)

רדוקציה לא אנטומית בניתוח

אישה

פרקינסון

שימוש לרעה באלכוהול

אי־ספיקת כליות כרונית

שיקולים נוספים לטובת החלפה

שיקולים אלה עשויים לתמוך בבחירה בהחלפה, אך אינם נכללים בספירת קריטריוני MAJOR/MINOR ואינם משנים לבדם את סיווג הסיכון.

גיל 70 ומעלהשיקול שיקומי לטובת החלפה; אינו גורם סיכון עצמאי לכשל קיבוע

אוסטאופניהשיקול נוסף בלבד; אינה נכללת בחישוב הקריטריונים

הבסיס המקצועי וכל המקורות · Wang 2023 ואחרים

גיל 70 ומעלה — שיקול נוסף לטובת החלפה

גיל 70 ומעלה אינו מוצג כגורם סיכון עצמאי לכשל קיבוע ואינו נכלל בספירת קריטריוני MINOR. זהו שיקול טיפולי לטובת החלפה משום שהמטא־אנליזות מצביעות על פחות ניתוחים חוזרים ועל יתרון בתפקוד ובהתאוששות המוקדמת לאחר החלפה. גיל 70 נבחר משום שזה היה הגיל המינימלי של המטופלים שנכללו בפועל במחקרים שעליהם התבססו המטא־אנליזות, אף שקריטריוני ההכללה של הסקירות נוסחו באופן רחב יותר.

Richards JT, Overmann AL, O’Hara NN, et al. (2020). מטא־אנליזה של ארבעה מחקרים, 579 מטופלים: החלפה הפחיתה ב־70% את הסיכון היחסי לניתוח חוזר לעומת קיבוע, RR 0.30 (95% CI 0.16–0.55). לא נמצא הבדל מובהק בתמותה לאחר שנה. J Orthop Trauma. 34(1):42–48.
Sattari SA, Guilbault R, MacMahon A, et al. (2023). מטא־אנליזה של שלושה RCTs, 400 מטופלים: החלפה חלקית הייתה עדיפה ב־HHS לאחר 6 חודשים (MD 8.28 נקודות לטובת החלפה) וב־EQ‑5D לאחר שנה (MD 0.07 לטובת החלפה), וכן נקשרה לפחות ניתוחים חוזרים — 6.0% לעומת 20.1% בקיבוע. מסקנת המחברים הייתה שהחלפה עדיפה כאשר התאוששות מוקדמת, ניידות ואיכות חיים הן מטרות מרכזיות. J Orthop Trauma. 37(5):e219–e226.

אוסטאופניה — שיקול נוסף

אוסטאופניה מוצגת כשיקול נוסף לטובת החלפה, אך אינה נכללת בחישוב הקריטריונים. במחקר של Viberg et al. צפיפות עצם נמוכה לא נמצאה קשורה לכשל קיבוע.

יתר גורמי הסיכון לכשל קיבוע

Wang W, Huang Z, Peng J, Fan J, Long X. (2023). Preoperative posterior tilt can be a risk factor of fixation failure in nondisplaced femoral neck fracture: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 33:3197–3205. כשל: 24% לעומת 11%; RR≈2.7.
Sjöholm P, Sundkvist J, Wolf O, et al. (2021). Preoperative Anterior and Posterior Tilt of Garden I–II Femoral Neck Fractures Predict Treatment Failure and Need for Reoperation in Patients Over 60 Years. JBJS Open Access. 6(4):e21.00045. כשל: 43% לעומת 25%; RR≈5.5.
Zhu J, Hu H, Deng X, et al. (2021). Nomogram for predicting reoperation following internal fixation of nondisplaced femoral neck fractures in elderly patients. J Orthop Surg Res. 16:544. Pauwels III: OR≈5.1.
Kalsbeek JH, van Donkelaar MF, Krijnen P, et al. (2023). What makes fixation of femoral neck fractures fail? A systematic review and meta-analysis of risk factors. Injury. 54(2):652–660. רדוקציה ירודה: OR≈2.8.
Viberg B, Ryg J, Overgaard S, et al. (2014). Low bone mineral density is not related to failure in femoral neck fracture patients treated with internal fixation. Acta Orthop. 85(1):60–65.
Lee HH, Chun YS, Kim WY, Lim YW, Kim SC. (2025). Comparison of femoral neck system fixation outcomes in nondisplaced femoral neck fractures: a multicenter retrospective study of patients aged below and above 75 years. Eur J Trauma Emerg Surg. 51(1):210.
Collinge CA, Finlay A, Rodriguez-Buitrago A, et al. (2022). Treatment Failure in Femoral Neck Fractures in Adults Less Than 50 Years of Age. J Orthop Trauma. 36(6):271–279.
Kurahashi S, Takegami Y, Tokutake K, et al. (2025). Risk factors for nonunion in femoral neck fracture patients with internal fixation. J Orthop Sci. 30(4):672–677.
Karadsheh MS, Rodriguez EK, Harris MB, et al. (2015). Mortality and Revision Surgery Are Increased in Patients With Parkinson's Disease and Fractures of the Femoral Neck. Clin Orthop Relat Res. 473(10):3272–3279.
Lagergren J, Mukka S, Wolf O, et al. (2023). Conversion to Arthroplasty After Internal Fixation of Nondisplaced Femoral Neck Fractures: Swedish Register Cohort of 5,428 Individuals. J Bone Joint Surg Am. 105(5):389–396.

4האם המטופל חלש מדי לעבור שני ניתוחים בשלום?

mFI‑5: נקודה אחת עבור כל קריטריון. שלוש נקודות ומעלה מוגדרות Frail בפרוטוקול.

יתר לחץ דםמצריך טיפול תרופתי

סוכרתמצריכה טיפול פומי או אינסולין

מחלת ריאות כרוניתCOPD או דלקת ריאות פעילה

אי־ספיקת לבהחמרה בחודש האחרון

סטטוס תפקודי ירודצורך בעזרת מטפל בפעולות יומיומיות

הבסיס המקצועי והמקורות

שיעורי התמותה בתוך 30 יום המוצגים בפרוטוקול לפי mFI‑5 הם: 3.15%, 4.25%, 6.64%, 11.12% ו־23.4% עבור ציונים 1–5.

Kim AG, Grits D, Zhong J, et al. (2024). 5-Factor Modified Frailty Index as a Predictor of Outcomes After Hemiarthroplasty or Total Hip Arthroplasty for Femoral Neck Fracture. J Am Acad Orthop Surg. 32(13):e634–e641.
Traven SA, Reeves RA, Althoff AD, Slone HS, Walton ZJ. (2019). New Five-Factor Modified Frailty Index Predicts Morbidity and Mortality in Geriatric Hip Fractures. J Orthop Trauma. 33(7):319–323.
Gupta NK, Chmait HR, Gill V, et al. (2025). Risk Analysis Index for Estimation of 30-Day Postoperative Mortality in Hip Fractures. JAMA Netw Open. 8(5):e2512689.

5הערכת ניידות ומטרות הטיפול

המטופל בסיכון גבוה לכשל קיבוע וגם בסיכון מוגבר לסיבוכים בניתוח נוסף. יש להעריך את הניידות ואת מטרות הטיפול.

המלצה לפי האלגוריתם

יש להשלים את שלב 1

סמן את הקריטריונים המתאימים ולחץ על המשך. ההמלצה וההסתעפות הבאה יוצגו כאן.